Quais cuidados o odontopediatra deve adotar para realizar o atendimento adequado de crianças com cardiopatias congênitas? Estas alterações são responsáveis por quase um terço de todas as principais anomalias congênitas (ou seja, presentes ao nascimento) e, portanto, é comum os médicos dentistas receberem para tratamento crianças com tais condições.
Na Europa, o número de casos é significativamente maior que na América do Norte (8,2 vs.6,9 por 1.000 nascidos) e a cada ano, o número só aumenta. As cardiopatias congênitas são comuns de surgir em situações de anormalidades cromossômicas, como a deleção do cromossomo 22q11, a síndrome de Noonan, a síndrome de Williams, a trissomia do 21 e a síndrome de Marfan.
Doenças sistêmicas maternas, como fenilcetonúria e diabetes materna pré-existentes, também estão fortemente associadas a problemas cardíacos na criança. Além disso, alguns medicamentos utilizados durante a gestação estão associados com o surgimento de anormalidades cardíacas, como o uso de vitamina A, uso de maconha, exposição a solventes orgânicos, medicamentos anticonvulsivantes (carbamazepina e valproato de sódio), anti-inflamatórios não esteróides, medicamentos com enzima conversora de angiotensina e álcool. Os resultados de uma meta-análise indicam que o uso de fluoxetina pela mãe também está associado ao risco ligeiramente aumentado de malformações cardiovasculares em bebês.
As cardiopatias congênitas podem afetar as paredes, válvulas ou os grandes vasos do coração e é classificada de várias maneiras: pelo local da anomalia, fisiopatologia, defeitos obstrutivos ou cianóticos e acianóticos. Defeitos acianóticos, como defeito do septo ventricular, permitem a mistura de sangue entre as circulações sistêmica e pulmonar. O gradiente de pressão, no entanto, ainda causa movimento do sangue do lado esquerdo para o direito do coração (oxigenado para desoxigenado). Defeitos cianóticos, como atresia tricúspide, são comumente associados ao desvio do sangue do lado direito do coração para o esquerdo, reduzindo a saturação de oxigênio arterial sistêmico. As complicações associadas incluem: policitemia, baqueteamento dos dedos (Figura 1), tromboembolismo, distúrbios hemorrágicos, abscesso cerebral e hiperuricemia.
Figura 1: Baqueteamento dos dedos
A cirurgia cardíaca e o cateterismo intervencionista são realizados para uma ampla gama de anormalidades congênitas e podem ser paliativos ou curativos. Muitas das cirurgias ocorrem já nos primeiros seis meses de vida. Entretanto, a maioria delas ocorre mais tarde, na infância. As cirurgias são planejadas e, assim, permitem a avaliação e tratamento odontológico adequado antes da cirurgia.
Crianças com cardiopatias congênitas têm saúde bucal semelhante ou pior às crianças sem defeito cardíaco, em termos de experiência de cárie e medidas de higiene bucal. Apresentam mais defeitos no esmalte nos dentes decíduos, especificamente hipoplasia do esmalte. Alguns tipos de maloclusão também são mais comuns em crianças com cardiopatias congênitas. Um fator agravante é que muitas apresentam níveis mais elevados de doenças bucais não tratadas em comparação às demais crianças.
RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA OS CUIDADOS DE SAÚDE ORAL
- Todas as crianças e jovens com cirurgia ou intervenção cardíaca planejada devem passar por uma avaliação odontológica como parte do planejamento pré-procedimento cirúrgico para garantir que estão em condições para a intervenção planejada.
- Todas as crianças com risco aumentado de endocardite devem ser encaminhadas para avaliação oral, no máximo até os dois anos de idade, e ter um programa personalizado de acompanhamento.
- Pacientes pediátricos com doença cardíaca devem ser considerados como de alto risco para desenvolver cárie, em primeira instância. Isso se deve ao aumento do risco de infecções,o que pode levar a uma complicação médica séria. Os dentes cariados precisam ser definitivamente restaurados ou extraídos para garantir que o paciente esteja livre de qualquer fonte de infecção oral antes da intervenção cirúrgica.
- É importante, portanto, que uma forte ênfase direcionada para a prevenção e manutenção de uma boa saúde oral para prevenir a necessidade de tratamento odontológico invasivo.
- Há consenso das recomendações atuais de que a conjugação de dois critérios deve ser aplicada para se proceder à realização da profilaxia antibiótica: a existência de um paciente de alto risco sistêmico que irá ser submetido a um procedimento odontológico também de alto risco (procedimentos cruentos).
A obtenção do histórico médico, de forma criteriosa, e o contato com a equipe médica do paciente para sanar quaisquer questões permitirão o manejo bem-sucedido da maioria dos pacientes no consultório.
A prevenção e o diagnóstico precoce de doenças bucais são vitais para reduzir a necessidade de tratamento sob anestesia geral, o que, por si só, representa um fator de risco para os pacientes. Desta forma, retornos do paciente ao consultório devem ser realizados de 3-4 meses.
Crianças com cardiopatias congênitas geralmente requerem planos de tratamento radicais para garantir que a boca esteja livre de qualquer fonte de infecção oral. Um dente cariado não tratado deixa o paciente com risco de dor e/ou infecção após uma intervenção cardíaca e é uma fonte de infecções. O tratamento endodôntico de dentes decíduos está contra-indicado para os pacientes com risco aumentado de endocardite bacteriana. Caso haja necessidade de sua realização, devemos optar pelo tratamento mais radical, ou seja a exodontia do dente decíduo. Assegure-se que dentes traumatizados estejam assintomáticos e sem lesão periapical/furca. A técnica de Hall (HTPMC), embora seja uma opção de tratamento válida para um grupo específico de crianças, esse método não é recomendado, de maneira geral, em crianças com doença cardíaca. No entanto, falta consenso quanto ao uso do HTPMC na especialidade.
A profilaxia NICE contra endocardite bacteriana (EI), diretriz 2, aponta quais condições cardíacas devem ser consideradas como de risco aumentado para EI, em crianças: Endocardite infecciosa anterior, doença cardíaca congênita estrutural, incluindo condições estruturais corrigidas cirurgicamente ou paliativas, mas excluindo defeito do septo atrial isolado, defeito do septo ventricular totalmente reparado ou canal arterial patente totalmente reparado e dispositivos de fechamento considerados endotelilizados.
Tendo em consideração os cuidados e orientações citadas, o odontopediatra estará em condições de oferecer o melhor tratamento.
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autor: Ana Lidia Ciamponi
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